El CCU constituye la segunda causa de muerte por cáncer en las
mujeres en todo el mundo. Su incidencia mundial es de 530.000 casos por año
y mortalidad de 275.000 muertes durante el 2008. Del total de cánceres
relacionados al VPH, el 94% afecta a mujeres; de éstas más del 85% vive en
países no desarrollados.
Según datos epidemiológicos y virológicos se estima que el VPH
causa 100% de los casos de CCU, 90% de los casos de cáncer anal, 40% de los de
órganos genitales externos (vulva, vagina y pene) y al menos 20% de los
orofaríngeos.
Se observa mayor incidencia en África subsahariana, Oceanía,
América Latina, el Caribe, Sudeste y Centro Asiático. El CCU ocurre más comúnmente en
mujeres mayores de 40 años.
De acuerdo con las estadísticas
del Ministerio de Salud, en Argentina se diagnostican cada año
aproximadamente 4000 casos nuevos de CCU y mueren aproximadamente 1800 mujeres
a causa de la enfermedad. Su tasa de incidencia era, en 2010, de
17.5/100.000 mujeres y la tasa de mortalidad, ajustada por edad, de 7.1
/100.000 mujeres (según estimas de la IARC, Agencia Internacional para a
Investigación sobre el Cáncer).
La carga de CCU en Argentina no
es homogénea: varía según el área. Es muy alta en poblaciones con menor nivel
de desarrollo socio-económico.
Prevalencia de genotipos
VPH en muestras de CCU en Argentina
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VPH 16
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59,5 %
|
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VPH 18
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17,6%
|
Los pacientes que viven con el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH+) y trasplantados, presentan mayor riesgo de
infección y persistencia de infección.
Los
factores que aumentan el riesgo de progresión a cáncer cervical son:
inmunosupresión, multiparidad, primer embarazo a edad temprana, tabaquismo, uso
prolongado de anticonceptivos orales y coinfección con Chlamydia trachomatiso virus herpes simplex.
Eficacia de la vacuna en
mujeres no expuestas a los tipos incluidos en la vacuna
La eficacia de la vacuna
cuadrivalente contra la NIC (1, 2, 3) y AIS relacionadas al VPH 6, 11,
16 y 18 fue del 96% (IC 95%: 92,3-98,2).
La eficacia de la vacuna
cuadrivalente contra la VIN 2/3 y la VaIN 2/3 relacionadas al VPH 6, 11,
16 y 18 fue del 100% (IC 95%: 67,2-100) y 100% (IC 95%:
55,4-100), respectivamente.
La eficacia de la vacuna
cuadrivalente contra las verrugas genitales relacionadas al VPH 6, 11,
16 y 18 fue del 99 % (IC 95%: 96,2-99,9) en los protocolos combinados a
3 años.
Protección cruzada
La eficacia estadísticamente
significativa contra laenfermedad fue demostrada contra los tipos de VPH
filogenéticamente relacionados al VPH 16 (primariamente VPH 31) mientras que no
se observó una importancia estadística para los tipos de VPH filogenéticamente
relacionados al VPH 18 (incluyendo el VPH 45). Para los 10 tipos individuales
de VPH, la importancia estadística solamente fue alcanzada por el VPH 31.
.
La introducción de la vacuna
contra el VPH es un componente eficaz y seguro dentro de un abordaje integral
para el control y prevención del CCU. Esta estrategia debe incluir educación para la salud con el objeto
de reducir el riesgo de contraer VPH y acceso al diagnóstico precoz y
tratamiento oportuno de lesiones precancerosas y cáncer.
Los modelos predicen que la
introducción de la vacuna contra el VPH en mujeres adolescentes reduciría
significativamente la incidencia de CCU asociado con los tipos virales
incluidos en la vacuna si las coberturas fueran mayores del 70%.
También se observaría una
considerable reducción en la incidencia de cánceres menos frecuentes, tales
como vagina, vulva, ano, cabeza y cuello, asociados a VPH 16 y 18. Dependiendo
de las coberturas de vacunación de los programas de tamizaje y control de CCU,
la vacunación podría reducir el cáncer de CCU hasta un 80%.
La vacuna cuadrivalente tiene
como beneficio adicional la prevención de verrugas genitales. En diferentes
estudios poblacionales luego de su incorporación, se observó disminución de la
incidencia de verrugas en mujeres vacunadas, efecto rebaño en mujeres mayores
no incluidas en la vacunación, así como en hombres heterosexuales.
Coberturas de vacunación
contra VPH niñas cohortes 2000 y 2001 por jurisdicción. Datos preliminares,
actualizados a diciembre 2013
1° dosis: 86,0 % 2° dosis:
70,4 % 3° dosis: 50,2 %
Vigilancia de Eventos
Supuestamente Atribuibles a la Vacunación e Inmunización (ESAVI): vacuna
bivalente contra VPH
Desde octubre de 2011
se han administrado 1.388.469 dosis a niñas de 11 años nacidas a partir del año
2000. Se han notificado al sistema nacional de vigilancia desde el momento de
la incorporación a la semana epidemiológica 52 del 2013, 196 ESAVI, de los
cuales el 32% corresponden a eventos leves, el 4% a eventos graves, 43.8% a
errores programáticos y operativos, 11.7% a trastornos asociados con la
ansiedad por la vacunación, 2,5% eventos no relacionados con la vacuna, 1,5% a
eventos no concluyentes por falta de evidencia que permita asociar o descartar
su vínculo con la vacunación.
Se reportaron ocho
eventos graves, correspondiendo a 5 episodios de convulsiones asociadas a
síncope vasovagal, un episodio de anafilaxia y 2 eventos de broncoespasmo. En
la totalidad de los casos hubo recuperación ad integrum, sin secuelas
posteriores.
Propósitos
y objetivos de vacunación contra VPH en Argentina
Propósitos
El propósito de la introducción de la vacuna contra VPH es la
reducción de la incidencia y la mortalidad por CCU en las mujeres residentes en
la Argentina.
Esta vacuna se
incorporó al Calendario Nacional de Vacunación, para su aplicación para todas
las niñas a los 11 años de edad nacidas a partir del año 2000.
Objetivos
Lograr coberturas
mayores o iguales al 95% con tres dosis en las niñas de 11 años de edad
residentes en Argentina.
Están disponibles y licenciadas
dos vacunas contra el VPH (una cuadrivalente, contra tipos de VPH 6 – 11 – 16 y
18 y la otra, bivalente, contra los tipos de VPH 16 y 18). Ambas son preparadas
por tecnología recombinante, utilizando proteínas estructurales L1 purificadas
que son ensambladas en partículas símil virus (VLP). Ninguna contiene productos
biológicos vivos ni ADN viral. No tienen acción terapéutica. El mecanismo por
el cual inducen inmunidad incluiría tanto la inmunidad celular como la humoral.
Ambas demostraron ser seguras y
altamente efectivas en prevenir neoplasia intraepitelial cervical, asociada
a VPH de alto riesgo, de grado moderado y grave (NIC2-3) y tienen el potencial
de reducir significativamente la incidencia de cáncer cervical.
La vacuna cuadrivalente, además,
demostró ser altamente eficaz en prevenir la aparición de verrugas genitales.
Estrategias generales de la
transición de vacuna bivalente a cuadrivalente contra VPH
El Ministerio de Salud de la Nación a través del Programa Nacional
de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles (ProNaCEI), en consenso con las
recomendaciones de la CoNaIn (Comisión Nacional de Inmunizaciones), definió la
incorporación de la vacuna contra el VPH al del Calendario Naci• El objetivo primario de la vacunación contra el VPH continúa
siendo la prevención del cáncer cérvico uterino (CCU) en Argentina.
• Las dos vacunas
disponibles cumplen con este objetivo.
• Contando con dos vacunas
altamente eficaces para prevenir CCU, la prevención de cáncer asociado a VPH de
otras localizaciones y de verrugas genitales que ofrece la vacuna
cuadrivalente, otorga beneficios adicionales
• No se cuenta, hasta el
momento de la reunión, con suficiente evidencia para recomendar la utilización
de esquemas alternativos (dos dosis o esquema 0-6-60 meses).
• Es clave generar estrategias
para completar los esquemas de vacunación con la tercera dosis
Se continuará vacunando
contra VPH todas las niñas de 11 años de edad residentes en Argentina nacidas a
partir del año 2000.
Se definió además que los varones
y mujeres entre 11 y 26 años que vivan con VIH y quienes hayan sido
trasplantados (órganos sólidos o células hematopoyéticas), deberán recibir la
vacuna cuadrivalente contra VPH.
La vacuna cuadrivalente se
prepara a partir de partículas similares al virus (VLP) altamente purificadas
de la proteína L1 de la cápside mayor del VPH para cada uno de los tipos (6,
11, 16 y 18) obtenidos a partir de cultivos de fermentación en células de
levaduras (Saccharomycescerevisiae) por tecnología de ADN recombinante.
Dosis: El esquema completo de vacunación para VPH (vacuna
cuadrivalente) comprende la aplicación de tres dosis en un esquema 0, 2
meses y 6 meses.
Vía de administración: Intramuscular en el deltoides.
El intervalo mínimo entre la
primera y la segunda dosis es de 4 semanas y entre la segunda y la tercera es
de 12 semanas (3 meses). El intervalo mínimo entre la primera y tercera dosis
es de 24 semanas (6 meses).
No está recomendada dosis de
refuerzo una vez completado el esquema.
Se recomienda completar esquemas
con la misma vacuna con la que se inició. No hay estudios sobre
intercambiabilidad de ambas vacunas contra VPH.
No
obstante, en caso de desconocer qué vacuna fue aplicada anteriormente o la
correspondiente no estuviera disponible, podrá aplicarse cualquier vacuna para
completar el esquema. El objetivo de esta recomendación es disminuir las
oportunidades perdidas y priorizar la protección contra los genotipos 16 y 18.
Los varones y mujeres entre
11 y 26 años que vivan con VIH y quienes hayan sido trasplantados (órganos
sólidos o células hematopoyéticas), deberán recibir la vacuna cuadrivalente
contra VPH con esquema convencional de 0-2-6 meses.
La vacuna contra VPH en situaciones especiales:
- Embarazo: Debe evitarse la vacunación contra VPH durante la gestación. Sin
embargo, no se observaron efectos adversos asociados a la vacuna en la madre o
hijos luego de recibir la vacuna inadvertidamente durante el embarazo.
- No se requiere realizar test de
embarazo antes de la vacunación. Si una mujer se le diagnostica embarazo luego
del inicio del esquema, no se requiere tomar ninguna conducta. Diferir la
aplicación de las dosis restantes hasta después del parto.
- Lactancia: Puede administrarse en este periodo.
- Inmunocompromiso: Hay escasos datos disponibles, los cuales demuestran, que la
vacuna cuadrivalente es segura e inmunogénica en pacientes inmunocomprometidos.
- No debe diferirse la vacunación
ni es requisito el testeo serológico para VIH previo a la vacunación.
- Diversos estudios demostraron
mayor prevalencia de infección y enfermedad asociada a VPH en pacientes VIH y
trasplantados.
Fuente: http://www.msal.gov.ar/pronacei/images/stories/equipos-salud/2014-02_lineamientos-tecnicos-vph-2014.pdf
